Přesto se zdá, že počet těchto trestních stíhání narůstá. Jde zřejmě (a mimo jiné) o důsledek aktivace veřejnosti, o čemž může svědčit i počet evidovaných stížností. Ministerstvo zdravotnictví za rok 2002 eviduje 620 stížností, za rok 2003 681 a za rok 2004 840 s tížností, přičemž tak, jak jsou uvedené roky uváděné po sobě, oprávněných bylo z těchto stížností shledáno 74, 112 a 140.3)

Přestože nelze do budoucna činit žádné zásadní odhady, a samozřejmě si to ani nelze přát, je možné předpokládat, že tento trend nárůstu sporů mezi pacientem (anebo v horším případě pozůstalými po něm) na straně jedné a zdravotnickým zařízením, resp. zdravotnickými pracovníky na straně druhé, bude mírně narůstat, a to se nepochybně projeví také v počtu trestních řízení vedených proti těmto pracovníkům.

Teoreticky lze připustit i jinou právní kvalifikaci, ve zdrcující většině případů tam, kde je zdravotnímu pracovníkovi vytýkáno pochybení při poskytování léčebné péče, většinou půjde o podezření ze spáchání trestného činu ublížení na zdraví z nedbalosti, tedy buď dle § 223 anebo § 224 trestního zákona. Právě některými zvláštnostmi trestního řízení vedeného z výše uvedeného důvodu se v tomto článku hodlám zabývat.

CHARAKTERISTIKA ŘÍZENÍ: PACIENT VERSUS LÉKAŘ

Přestože formálně zcela stejné, má trestní řízení vedené v souvislosti s tvrzeným trestným činem, jehož se měl dopustit zdravotní pracovník (ten, kdo je oprávněn k výkonu léčebné péče: lékař, farmaceut, klinický psycholog),4) svůj vlastní, typický charakter, kterým se od ostatních trestních řízení, vedených v souvislosti s podezřením ze spáchání nedbalostního ublížení na zdraví, poněkud liší.

První, byť nazíranou striktně z hlediska práva, marginální, fakticky však poměrně významnou odlišností je společenský dopad či reakce veřejnosti na vyslovené podezření, že se zdravotnický pracovník dopustil jednání, kterým byl pacient poškozen. Zejména má-li toto podezření takovou intenzitu, že je vznesené obvinění z trestného činu. Není předmětem tohoto článku zabývat se tím, proč na pouhý fakt způsobení újmy na zdraví z nedbalosti, například dopravní nehodou, reaguje obvykle veřejnost poměrně apaticky, zato v případě, že se tak mělo stát v rámci poskytování zdravotnické péče je obvykle reakce velmi bouřlivá. Což platí i pro sdělovací prostředky anebo spíše naopak, dramatická reakce sdělovacích prostředků je jednou z příčin neméně dramatické reakce veřejnosti. V praxi to znamená, že zatímco, v případě dopravní nehody je zahájení a v podstatě celý průběh vyšetřování až na výjimky zcela "poklidnou" rutinní záležitostí, trestní řízení ve věcech podezřelých zdravotnických pracovníků obvykle provázejí značné emoce.

Druhou odlišností je okruh zjišťovaných či prokazovaných skutečností v případě trestního řízení vedeného proti zdravotnickému pracovníkovi obviněnému, že svým nedbalým postupem, tj. nesprávným poskytnutím zdravotní péče z nedbalosti, způsobil pacientovi újmu na zdraví či dokonce smrt. Obdobně jako v případech jiných ublížení na zdraví je předmětem dokazování míra způsobené újmy, avšak specifikem je způsob zjišťování či prokazování případného zavinění. V podstatě v každém trestním řízení vedeném ve věci zdravotnického pracovníka, který je viněn z nedbalostního způsobení újmy na zdraví svého pacienta, je už dopředu jasné, že významným faktorem, ne-li zcela určujícím pro rozhodnutí o vině, bude znalecký posudek, v němž se bude znalec vyjadřovat k pracovnímu postupu obviněného, například k léčebné metodě, její vhodnosti, přiměřenosti, míře rizik, možným alternativám jiných léčebných postupů apod.

Zdrcující většina lidských činností, při kterých může dojít ke spáchání nedbalostního trestního činu je buď co do své podstaty relativně jednoduchá, takže je možné bez větších problémů (stranou ponechávám objasnění děje, který k újmě vedl) učinit závěr o tom, zda pachatel věděl, že může způsobem v zákoně uvedeným porušit nebo ohrozit zájem chráněný zákonem, ale bez přiměřeného důvodu spoléhal, že takové porušení nebo ohrožení nezpůsobí anebo nevěděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, ač o tom vzhledem k okolnostem a ke svým osobním poměrům vědět měl a mohl.

Pokud pak jde o činnosti složitější, tedy např. průmyslové provozy, pozemní či leteckou dopravu apod., zde jsou činnosti jednotlivých aktérů poměrně detailně upravené interními či zákonnými předpisy tak, že je opět relativně jednoduché dospět k závěru, zda k naplnění skutkové podstaty takového trestného činu došlo, např. nerespektování uvedených předpisů. Podle mých znalostí existují dvě oblasti lidské činnosti, kde konečný výsledek je či může být ovlivněn interakcí celé řady vlivů a skutečností, jejichž existenci a nebo míru působení lze v některých případech jen velmi obtížně předpokládat. Současně jde o obory, kde činnost těch, kteří v nich působí, nelze dostatečně přesně a instruktivně upravit dopředu právními normami. Je to jednak obchod, jednak zdravotnictví.

V obou těchto oblastech je dokonce předem zřejmé, že některá rozhodnutí i při vynaložení veškeré možné a požadovatelné péče se později ukáží jako nesprávná, avšak pouze následně, se znalostí důsledků těchto rozhodnutí. Rozdíl je samozřejmě v tom, že v rámci obchodování znamená takový negativní důsledek prodělek, či na majetkovou újmu, což bez ohledu na její rozsah, je důsledek nesrovnatelný s tím, jaké důsledky může mít chyba při poskytování léčebné péče, tedy újmu na zdraví a nebo smrt pacienta.

Velmi výstižně tento problém v oblasti zdravotnictví charakterizuje Jaromír Štěpán:5) "Jestliže lékař pracuje neustále s hypotézami a musí počítat s racionálně omezujícími možnostmi, je samozřejmé, ze se čas od času dopustí omylu v úsudku. Jestliže chirurg provádí každoročně několik obtížných zákroků, je podle lidské zkušenosti nemožné, aby všechny absolvoval bez chyby. Podle jakého měřítka lze tedy rozlišit, která z těchto pochybení jsou nutným rizikem práce a která vyplynula z nedbalosti?" Na tuto otázku si odpovídá autor hned v následujícím odstavci, v němž poukazuje na možnost definovat nedbalost jako "nezachování takové opatrnosti, takové péče jakou společnost na někom požaduje" a v této souvislosti zmiňuje "péči průměrného lékaře".

PROTIPÓL NEDBALOSTI

Protipólem nedbalého jednání je jednání označované jako lege artis, což je ovšem pojem mimoprávní, jak je to podrobně vysvětleno na str. 19 až 20 publikace sub pozn. č. 4. Problém není ale toliko v tom, že tento pojem je pojmem mimoprávním, ale že mezi právníky i mezi zdravotníky existují značné rozpory při posuzování toho, co to je postup lege artis obecně, což se posléze přenáší i na posuzování jednotlivých konkrétních případů posuzované léčebné péče. Například dle publikace6) je za postup lege artis třeba považovat "takový postup, v daných podmínkách neohrožuje pacienta a je v souladu s medicínskými požadavky respektujícími omezené možnosti". Podle J. Macha7) je určující jednak diagnóza a jí odpovídající léčebný postup, ovšem s přihlédnutím ke konkrétním možnostem včetně ekonomických podmínek. To je sice logický, byť znepokojivý závěr, stejně jako je znepokojivá představa, že zdraví nebo dokonce život pacienta může záviset na tom, zda se, např. v případě akutního ohrožení, tedy ve chvíli, kdy nemá příliš velký prostor k výběru, dostane do zdravotnického zařízení, které preferuje nákup moderní techniky a léků v rámci možností daných rozpočtem, anebo do zdravotnického zařízení, které při zhruba stejném rozpočtovém objemu prostředků preferuje především mzdy či jiná obdobná plnění, právě na úkor nákupu zdravotní techniky léků a léčebných prostředků.

To, co pacient očekává od zdravotnického pracovníka, obrací-li se na něho se zdravotními obtížemi, je, že pokud možno přesně rozezná příčinu těchto obtíží (diagnóza) a stanoví postupy, které pokud možno v maximální míře, ne-li zcela, obtíže odstraní. Pochybení při prvním, případně druhém kroku, je pak vnímáno jako selhání zdravotnického pracovníka. Má-li za následek nějakou podstatnější újmu, kterou lze exaktnějším způsobem popsat, přichází na řadu úvahy o odpovědnosti tohoto zdravotnického pracovníka, ať již v rovině občanskoprávní nebo trestněprávní.

Notorietou, která již byla řečena ale je, že v řadě případů je velmi obtížné stanovit diagnózu, neméně obtížné je, byť i na základě správně stanovené diagnózy, zvolit správný léčebný postup.

Prověření toho, zda si lékař v těchto postupech počínal správně, případně též lege artis, je zcela evidentně nad možnosti orgánů činných v trestním řízení a proto, jak již také bylo řečeno, se automaticky předpokládá, že jakýmsi definitivním rozhodčím v této věci bude znalec, případně znalci, kteří se ke vhodnosti zvolených postupů vyjádří. Procesně se tak děje opatřením policejního orgánu (případně soudu), jenž přibere znalce, přičemž součástí tohoto opatření jsou rovněž otázky, na které má znalec odpovědět.

PROBLÉM: FORMULACE OTÁZEK

Častým problémem, se kterým jsem se v této oblasti setkal, je, že si zadavatel neujasní, co by mělo být předmětem znaleckého posuzování, přesněji, jaké konkrétní otázky by se znalci měly položit. Dochází tak k tomu, že s ohledem na obecně formulované otázky znalci obvykle přistupují k posouzení problémů z velmi různorodých úhlů pohledu, podle mne ne vždy zcela metodicky, spíše, opět podle mých zkušeností, s převažujícím kritériem: "Jak bych to dělal já" a nebo, ještě hůře "Jak se to mělo dělat".

Orgánům činným v trestním řízení se tak obvykle nedostávají informace relevantní pro posouzení, zda je dáno nedbalostní zavinění. Například, zda zdravotnický pracovník při volbě určité léčebné metody měl, či neměl přiměřené důvody spoléhat se, že jde o minimálně rizikový postup (z hlediska sledovaného cíle, který ovšem také mohl být zvolen chybně). Některé posudky však spíše připomínají pracovní hodnocení, nebo prezentují to, jak si znalec v dané věci představuje podle své praxe a zkušenosti postup lege artis. V tom nejméně příznivém případě jde o odbornou polemiku, jejímž předmětem je posuzovaný zákrok.

V odborné literatuře se v této souvislosti zmiňuje problém tzv. expert crisisi viz pozn. č. 4 (tam viz str. 56) tedy situace, kdy "...Příslušníci stejné profese mají tendenci poskytovat znalecké posudky ve prospěch obviněného kolegy," ale já se v praxi spíše setkával s opačným případem. Tedy se situací, kdy znalec bez hlubšího uvažování o širších souvislostech posuzovaného zákroku vyjádřil, byť v podstatně sofistikovanější formě, že on by to rozhodně dělal jinak a právě to, že stíhaný zdravotnický pracovník zvolil odlišnou metodu, je již samo o sobě příčinou nežádoucího následku. Např. v případě lékaře, stíhaného za nesprávné stanovení diagnózy, které ve svých důsledcích podle obžaloby vedlo k nesprávně zvolené léčebné metodě, a to vše pak ke smrti pacienta, a kdy se tento lékař hájil poukazem na neprostou neznalost léčené choroby, s níž se setkal poprvé ve svém životě, se v první fázi trestního řízení znalci zabývali pouze tím, jaká byla správná diagnóza a jak mělo (podle ní) probíhat léčení.

V podstatě teprve až po zrušení původních rozsudků v důsledku stížnosti pro porušení zákona, se v souvislosti s obstaráním dalších znaleckých posudků mimo jiné zjistilo, že zmíněná choroba je skutečně velmi exotická a na pracovišti, na kterém působil obžalovaný lékař, se s ní skutečně nemusel setkat ani za dobu relativně dlouhé praxe. Také se zjistilo, že teprve po několika úmrtích v důsledku stejných diagnostických chyb, v době, která následovala až po stíhaném skutku, začala probíhat školení, v nichž byli lékaři na tuto nemoc upozorňováni a byli také informováni o způsobech jejího diagnostikování a léčení.

Vzdor složitosti a zejména různorodosti zdravotních problémů, u nichž lékař musí, často ve velmi krátkém časovém úseku vyhodnotit řadu faktorů, které mohou, individuálně nebo společně, signalizovat velmi mnoho různých chorobných stavů, což zase představuje škálu možných léčebných postupů, existují jisté ustálené postupy považované právě za jednání lege artis. Současně odborná literatura hovoří o tzv. medicínských standardech, viz pozn. č. 4, str. 21, kterými se rozumí "obecně závazným právním předpisem stanovené postupy léčby určitého onemocnění". Je zřejmé, a i to se v odborné literatuře odráží, že medicínské standardy nemohou být natolik jednoznačné a absolutně aplikovatelné ve všech situacích, jako např. pravidla pro průjezd křižovatky stanovená zákonem o provozu na pozemních komunikacích, nicméně jisté kritérium představují či představovat mohou.

Podle mého názoru by tedy jakékoliv dokazování, zejména pak zadání znaleckého posudku, mělo především směřovat ke zjištění, zda byl zdravotní stav pacienta diagnostikovatelný z hlediska zdravotního pracovníka, který vyšetření prováděl a samozřejmě (ekonomické aspekty) z hlediska zařízení, v němž vyšetření probíhalo. Samozřejmě s přihlédnutím ke všem konkrétním okolnostem případu.

Např. v případě zcela shodné zdravotní poruchy je jiná situace zdravotního pracovníka, pokud vyšetřuje pacienta, který adekvátně spolupracuje, tj. podává přiléhavé a odpovídající informace o svých obtížích, a v případě pacienta, který z blíže nezjistitelných důvodů obtíže zastírá či některé nezmiňuje a tak zkresluje svůj klinický obraz v očích vyšetřujícího zdravotnického pracovníka. Pro úplnost tohoto příkladu je ale třeba zmínit, že dramaticky jiná bude situace, pokud by tomuto zdravotnickému pracovníkovi muselo být zřejmé, že od vyšetřované osoby nelze očekávat pravdivé odpovědi, případně lze předpokládat možnost, že bude podávat nepřesné informace (opilost, šok apod.).

Dále by se měly znalci klást otázky směřující k tomu, zda existují pro zjištěný stav ustálené léčebné postupy, a pokud ano, na jaké úrovni jsou známé, tj. např., zda jde o úroveň tzv. průměrného lékaře, zda o postupy známé toliko na specializovaných pracovištích atd.

Logicky se k této otázce vážou dotazy zaměřené k tomu, zda bylo v možnostech vyšetřovaného zdravotnického pracovníka znát tyto postupy, tedy opět otázka průměrného lékaře, a zda bylo aktuálně v možnostech potřebné léčení poskytnout. Např. s ohledem na vybavení zdravotnického zařízení, konkrétní praxi zmíněného zdravotnického pracovníka atd. Teprve pak má smysl klást otázky, které se obvykle kladou jako jediné, totiž, jakými léčebnými postupy bylo možné odvrátit to, k čemu ve skutečnosti došlo.

Z výše uvedeného podle mého názoru jednoznačně vyplývá i nutnost hlubší úvahy nad volbou znalce. Není povinností ustanovujícího sdělovat postup, jakým rozhoduje o volbě znalce. Na základě praktické zkušenosti si ale troufnu vyslovit závěr, že v mnoha jsou určující vcelku irelevantní skutečnosti.

Kupříkladu to, zda již znalec pro zadavatele posudek vypracoval, a to co nejrychleji apod. Jde ale o to, aby byl znalec schopen nikoliv autoritativně stanovit "správnou" diagnózu anebo určit "správný" léčebný postup, ale aby byl schopen soudu přiblížit to, jak se problém jevil zdravotnímu pracovníkovi ve chvíli, kdy pacienta vyšetřoval, jak často se takový zdravotní problém vyskytuje, zda jde například o rutinní záležitost, je-li namítán matoucí klinický obraz, nakolik by se jím neměl "průměrný lékař" nechat zmást atd.

Je nutné také přihlížet k pracovnímu zařazení, k pracovní pozici, znalce. Může být chybou s fatálními následky, pokud ke zpracování posudku zabývajícího se postupem lékaře zdravotnického zařízení na úrovní bývalé okresní nemocnice, bude ustanoven znalec, který posledních dvacet let anebo dokonce od začátku praxe pracuje pouze ve špičkovém zdravotnickém zařízení nejvyššího typu, takže o reálné situaci ve zdravotnických zařízení nižšího typu nemá žádnou informaci a nemá s nimi ani žádnou praktickou zkušenost.

Je nezbytné, aby již od přípravného řízení byl jasně vymezen skutek a také již v odůvodnění bylo uvedeno, z čeho se konkrétně dovozuje existence zavinění.

Obecná formulace, že obvinění vychází ze shromážděných podkladů skutečně nestačí, jako ostatně u žádného obvinění. Právě nejasný popis skutkového děje a neujasněná kauzalita jednání zdravotnického pracovníka vedou k tomu, že znalcům se pokládají příliš obecné dotazy. Při následném výslechu se pak projevuje neochota cokoliv na závěrech změnit, protože z hlediska znalce jde často o odbornou disputaci, v níž nemůže ustoupit. Důsledkem jsou "protiposudky", předkládané obhajobou, nutnost revizních posudků a v konečné fázi zbytečné průtahy trestního řízení.


Poznámky:

1) http://www.mvcr.cz/statistiky/krim_stat.

2) http://portal.justice.cz/ms/ms.aspx?o=23&j=33.

3) Viz MF Dnes, 19. 8. 2005 A/2.

4) Trestní právo a zdravotnictví, Dagmar Císařová, Olga Sovová a kol., II. vydání, Orac 2004.

5) Právní odpovědnost ve zdravotnictví, Avicenum 1970, str. 253.

6) Právní odpovědnost v medicíně, Stolínová J., Mach J., naklad. Galen Praha 1998, str. 170.

7) J. Mach a kol. Zdravotnictví a právo, Orac 2003, str. 55.



Tomáš Sokol
advokát, Praha
člen redakční rady Právního rádce
Související