Nové léky na vzácné nemoci si lidé platí sami, o peníze od pojišťoven se musí soudit

Lidem, kterým zdravotní pojišťovny nechtějí proplácet léky, pomáhá Ondřej Dostál už od chvíle, kdy dostudoval právnickou fakultu. Pravidelně také přednáší pro lékaře i lidi ze zdravotnického průmyslu. Spolu se svými kolegy z kanceláře PwC Legal věnoval právní pomoci pacientům během posledního roku šest set hodin práce. Advokáti proto získali jedno z letošních ocenění měsíčníku Právní rádce, Pro bono & CSR.

HN: Čeho se nejvíc týkají spory pa­cientů se zdravotními pojišťovnami?

Nejčastěji jde o spory o úhradu nákladných léků, máme však i případy, kdy pojištěnec bojuje o zdravotnickou pomůcku nebo o úhradu operace. Jde o lidi s nejrůznějšími diagnózami. Nejčastěji jsou to různé druhy rakoviny, bez moderní léčby smrtelné. Dále máme ty, kteří bez přístupu k hrazené léčbě průběžně slepnou. Pomáhali jsme také zdravotně postiženému sportovci, který žádal o bionickou protézu. Zvlášť citlivými případy jsou rodiče dětí se vzácnými nemocemi, na které se donedávna umíralo, teď je na jejich nemoc účinný lék, ale je tak drahý, že bez úhrady z veřejných zdrojů si ho ani bohatá rodina nemůže dovolit.

HN: Jsou případy, kdy pojišťovny nechtějí proplácet léky na ojedinělé nemoci, časté?

Bohužel, časté jsou. Nejde však jen o chybu pojišťoven, selhává hlavně stanovení úhrad na úrovni státní správy.

HN: Co to znamená?

Podle českého i evropského práva se má o ceně a úhradě nového léku rozhodnout do 165 dnů, před Státním ústavem pro kontrolu léčiv ale leží věci staré i několik let. Lidé mezitím musí bojovat o výjimečnou úhradu nebo na léčbu třeba sbírat víčka. Protože zákon pacienty z řízení o úhradě před ústavem výslovně vyloučil, nejde s tím nic dělat. Snad by to šlo řešit cestou ústavní stížnosti vedené v intencích práva na spravedlivý proces. Na tom pracujeme, ale bude to nadlouho. Podobný problém je i v úhradách výkonů, operací a pomůcek, kde do hry vstupuje spousta omezení z vyhlášek ministerstva nebo číselníků zdravotních pojišťoven.

HN: Jak mají nemocní lidé žádat o zaplacení léku nebo pomůcky na vzácné onemocnění?

Klient žádá pojišťovnu o úhradu podle správního řádu. I tuto základní věc jsme si museli "prožalovat", některé pojišťovny se odmítaly s pojištěnci bavit s tím, že se na ně v úhradových věcech mohou obracet jedině prostřednictvím lékaře. To je pochopitelně nesmysl, pojištěnce to zbavovalo procesních práv. Naštěstí už od roku 2015 existuje judikát Nejvyššího správního soudu, který pojištěnci účast jednoznačně přiznává.

HN: Na úhradu jakých zdravotních prostředků má pacient nárok?

Pacient nemá nárok na vše. Rozsah hrazené péče omezit lze, ale může to udělat jen parlament. Naše praxe prosazuje, že zákon platí, a pokud pacient podmínky nároku splňuje, hrazenou léčbu musí dostat. Přinejhorším cestou soudu. Bez ohledu na to, zda je chudý či bohatý, mocný či bezvýznamný. Nebojujeme přitom proti úředníkům ani revizním lékařům pojišťoven. Ale proti zdravotnickým lobbistům z prostředí pojišťoven a lékových firem, kteří se na úhradě nějak dohodli.

HN: Jakým způsobem vybíráte lidi pro poradenství?

Bereme je bez rozdílu a bez diskriminace, pokud jde o úhradový spor a zdravotní pojištění. Z kapacitních důvodů bohužel zatím musíme odmítat případy ze so­ciální oblasti, spory o neschopenky a invalidní důchody, ačkoliv i zde vnímáme obrovské rezervy v přístupu občanů k právu. Nepřebíráme ani žaloby proti lékařům, neboť v této oblasti již působí dostatek advokátů.

HN: Najdou se i jiné případy, které nepřijímáte?

Nebereme případy léčby experimentální či alternativní. Ani případy, kdy existuje jiná, srovnatelně účinná léčba, kterou pojišťovna hradí. Nejsme lékaři, ale díky zkušenostem dokážeme vcelku odhadnout už z lékařské zprávy, zda má případ naději na úspěch. Díky tomu neplýtváme časem revizních lékařů ani pojišťoven.

HN: Jak dlouho mohou trvat spory s pojišťovnami o hrazení léků?

Správní řízení trvá zpravidla dva až tři měsíce. Správní soudy v první instanci zatím rozhodují zhruba mezi čtvrt a půl rokem, což je vzhledem k medicínské i právní komplexnosti sporů dobrý výkon. Pro některé pacienty je to ale i tak příliš pomalé. Vedle předběžných opatření nabízí zdravotnické zákony a předpisy možnost přimět k léčbě přímo nemocnici, hrozí-li nebezpečí z prodlení. Tím se ovšem nemocnice vystaví právní nejistotě, zda bude léčba zpětně autorizována a pojišťovnou proplacena, což je vzhledem k ceně léků nemalý problém.

HN: Proplácejí se náklady za léky pacientům i zpětně?

Standardně ne, souhlasy dávají revizní lékaři. S proplácením vynaložených nákladů zákon přímo počítá jen u přeshraniční péče. Máme už ale několik případů, kde pacient nechtěl čekat na vyřízení žádosti, které se vleklo, a první měsíce léčby si proto zaplatil z vlastního. Teprve pro další dávky mu pojišťovna úhradu přiznala. Už se také stalo, že i předem vynaložené peníze pojišťovna pacientovi mimosoudně proplatila.

HN: Lidem pomáháte za cenu provozních nákladů, co si pod tím představit?

Jde o částku asi dvaceti tisíc korun, ze které pokryjeme nezbytnou administrativu a opatřování podkladů. Moje obava, že tyto náklady budou pro klienty nepřekonatelnou překážkou, se nepotvrdila, navíc v soudních věcech můžeme velkou část pokrýt z přiznaných nákladů řízení. Přesto pracujeme na zefektivnění. Nejen kvůli ceně, ale hlavně kvůli rozšíření kapacity, abychom už nemuseli nikoho odmítat.